Neues aus der Literatur

Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

die Zeitschrift Atemwegs- und Lungenkrankheiten veröffentlicht neben Übersichten, Originalarbeiten und vielem mehr Kommentare zu wichtigen Veröffentlichungen aus dem Bereich der Lungenheilkunde. Diese Kommentare macht der Dustri Verlag Ihnen in Kooperation mit der Deutschen Atemwegsliga e.V. an dieser Stelle kostenlos zugänglich.

Ihre Deutsche Atemwegsliga

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Bronchialkarzinome - Hoffnungsvolle Therapieansätze und praktikable Perspektiven

Der Volksmund sagt «Die Hoffnung stirbt zuletzt». Diese Redensart ist erst im 20. Jahrhundert entstanden und Ausdruck des Optimismus durch den enormen technischen Fortschritt. In der Onkologie gab es in den letzten Jahrzehnten einen gewaltigen Innovationsschub, von dem zahlreiche Krebspatienten profitieren. Für die Behandlung des Bronchialkarzinoms haben wir jedoch lange auf vergleichbar erfolgreiche Behandlungsoptionen warten müssen.

Prof. Wolfgang Schütte und Prof. Susanne Lang erläutern neue Therapieansätze:

Karger Kompass Pneumol 2017;5:202-204

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Reisen mit einer stabilen Atemwegs-oder Lungenkrankheit

Mit zunehmender Demographie steigt auch die Häufigkeit chronischer Erkrankungen und die eines möglichen medizinisches Reiserisikos. Insbesondere Patienten mit Lungenerkrankungen sind gefährdet und kommen für bestimmte Reiseformen und Ferienziele nicht infrage. Daher ist die vorausschauende Planung schon bei der Buchung wichtig. Dazu gehört, nicht nur die individuell notwendigen Erfordernisse vor der Buchung mit dem Reisebüro und der Transportfirma (z.B. Airline) abzuklären, sondern es sind auch viele Aspekte bei der unmittelbaren Reisevorbereitung zu beachten, zum Beispiel Abschließen einer Reise-, Reiserücktritt- und Rückholversicherung, Absicherung der apparativen (Sauerstofflangzeittherapie, nichtinvasive Beatmung) Versorgung, Mitnahme ausreichender Medikamentenmengen sowie medizinischer Unterlagen am besten in der Landessprache oder zumindest in englischer Sprache. Risikopatienten sollten sich vorab testen lassen, ob die angestrebte Reise und das Reiseziel für die persönliche Fitness und die bestehende chronische Erkrankung zuträglich sind. In dieser Übersicht werden diese Aspekte im Detail besprochen und Empfehlungen ausgesprochen.

Atemwegs- und Lungenkrankheiten, Jahrgang 43, Nr. 8/2017, S. 382-389

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Nutzt die Unterdrückung der periodischen Atmung Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz?

Die SERVE-HF-Studie

Atemwegs- und Lungenkrankheiten, Jahrgang 42, Nr. 11/2016, S. 23–24

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz kommt es in 30 – 50 % zum Auftreten einer periodischen Atmung mit zentralen Atempausen (Cheyne-Stokessche Atmung), die mit einer schlechten Prognose assoziiert ist. Die Ursache für das Eintreten der periodischen Atmung und der zugrunde liegende pathophysiologische Mechanismus sind nicht geklärt.
Logischerweise stellte sich die Frage, ob nicht die Unterdrückung der periodischen Atmung die Herzinsuffizienz und auch die Prognose verbessern könnte. Studien mit der Anwendung der “CPAP-Therapie“, also der kontinuierlichen Applikation eines positiven Drucks über Nasenmasken in die oberen Atemwege während des Schlafs (die Standardbehandlung von Patienten mit obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom) ergaben Besserungen der Atemstörungen und der Belastung, jedoch keinen Effekt auf die Prognose. Eine Weiterentwicklung der CPAP-Therapie ist die Adaptive Servo-Ventilation (ASV), bei der ebenfalls über Nasenmasken während des Schlafs von Atemzug zu Atemzug unterschiedliche Drücke appliziert werden, um das periodische Atemmuster zu “glätten“.
Die SERVE-HF-Studie (1) überprüfte die Anwendung von ASV in einer internationalen, multizentrischen randomisierten Studie bei Patienten mit vermindertem Kontraktionsvermögen des Herzens von weniger als 45 % und Atemnot unter Belastung sowie periodischer Atmung. 659 Patienten wurden mit der konventionellen kardiologischen Therapie behandelt, 666 Patienten erhielten zusätzlich ASV, die Beobachtungszeit in der Studie betrug im Mittel 31 Monate. Überraschenderweise war in der ASV-Gruppe die Gesamtsterblichkeit (35 % vs 29 %) und die Sterblichkeit an Herzkreislaufversagen ( 30 % vs 24 %) höher als in der Vergleichsgruppe, obwohl die periodische Atmung zufriedenstellend beeinflusst werden konnte.
Seit der Publikation dieser Studie wird unter den Experten die möglichen Ursachen der Übersterblichkeit der ASV-behandelten Patienten diskutiert (2,3):
1. War die Studie schlecht durchgeführt? Dafür spricht, dass sich 23 % der Patienten nicht an ihre eingeteilte Studiengruppe gehalten haben, 27 % der Patienten haben die ASV-Therapie noch nicht mal 1 Stunde während des Schlafs benutzt, 40 % nutzten die Therapie weniger als 3 Stunden, so dass sie eigentlich nicht behandelt waren. Weiterhin waren in der ASV-Gruppe mehr Patienten,  die mit Antiarrhythmika behandelt wurden, gerade bei diesen Patienten war aber die Herz-Kreislauf-Mortalität erhöht.
2. Das in der Studie verwendete ASV-System ist inzwischen verfeinert worden, in dem verwendeten System wurden höhere Drücke appliziert, welches vielleicht negative Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System hatten.
3. Vielleicht ist die periodische Atmung, obwohl mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, ein Kompensationsmechanismus des Körpers bei Herzinsuffizienz. Dann hätte man durch die mechanische Korrektur der unregelmäßigen Atmung den kompensatorischen Schutzeffekt “wegtherapiert“.
Derzeit werden noch mehrere Studien durchgeführt, die hoffentlich Aufschluss über die pathophysiologischen Zusammenhänge und das überraschende Ergebnis der SERVE-HF-Studie geben können. Wichtig ist daran zu denken, dass sich diese Studie ausschließlich auf Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und eingeschränkter Herzfunktion bezieht. Sie betrifft nicht Patienten, die wegen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms oder einer Ateminsuffizienz etc. behandelt werden und auch nicht Patienten, bei denen die periodische Atmung die anderen Schlafstörungen nicht überwiegt, oder bei denen die Herzfunktion weniger eingeschränkt ist.

Literatur

Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K et al.: Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure N Engl J Med 2015; 373: 1095 – 1105

Randerath W: State of the Art- Schlafmedizin Kompendium Pneumologie 2016; 1: 52 – 54

Köhnlein T: Serve-HF: Adaptive Servo Ventilation bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz und zentraler Schlafapnoe. Die ewige Herausforderung von Cheyne und Stokes. Pneumologie 2016; 13: 338 - 340

Immuntherapie beim Plattenepithelkarzinom der Lunge

Manche Tumoren können sich vor dem Immunsystem verstecken. Der Antikörper Nivolumab kann dies verhindern, so dass der Körper Tumorzellen bekämpfen kann. Untersucht wurde die Wirkung von Nivolumab beim fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinom der Lunge.

Originalartikel:
N Engl J Med. 2015; 373: 123-135
J Clin Oncol. 2015; 33: 2004-2012

Lesen Sie den vollständigen Kommentar:

Atemwegs- und Lungenkrankheiten, Jahrgang 41, Nr. 9/2015, S. 440–441

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Nichtinvasive Positiv-Druck-Beatmung bei COPD – Zusammenfassung der aktuellen Studienergebnisse

Die aktuelle Studie konnte erstmals wissenschaftlich beweisen, dass Patienten mit fortgeschrittener COPD von der Heimbeatmung (außerklinische Beatmung) profitieren. Die beatmeten Patienten lebten länger und auch die Lebensqualität wurde maßgeblich gesteigert.

Originalartikel: Lancet Respir Med. 2014; 2: 698-705

Lesen Sie den vollständigen Kommentar:
Atemwegs- und Lungenkrankheiten, Jahrgang 41, Nr. 4/2015, S. 204–206

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Gasaustauschstörungen bei leichter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)

Elbehairy und Kollegen aus Kingston, Ontario, Canada veröffentlichten am 15. Juni 2015 in der renommierten wissenschaftlichen Fachzeitschrift“ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine“ einen viel beachteten Artikel. Die Autoren haben untersucht, ob bereits eine leichte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) eine Auswirkung auf die Atemnot und Belastbarkeit  solcher Patienten  haben könnte.

Hintergrund
Die Erfahrung aus der täglichen Praxis sowohl in Amerika als auch in Deutschland zeigt, dass COPD-Patienten sich in der Regel viel zu spät in ärztliche Behandlung begeben; meistens zu einem Zeitpunkt, an dem bereits die Hälfte der Lungenfunktion unwiderruflich verloren gegangen ist. COPD wird in der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle in Deutschland durch Rauchen ausgelöst. Der „Raucherhusten“ wir ohnehin als „normal“ empfunden.

Es ist wissenschaftlich nicht ganz geklärt gewesen, inwieweit schon in Frühstadien, in denen wir Ärzte die Patienten in der Regel gar nicht zur Sicht bekommen, messbare Funktionsstörungen vorliegen, die zu einer aus medizinischer Sicht höchst unerwünschten frühzeitigen Verminderung der körperlichen Aktivität führen. Diese Verminderung der Aktivität ist ein anerkannter Risiko- und Prognosefaktor nicht nur für COPD, sondern auch für Erkrankung des Herz-Kreislaufsystems (Herzinfarkt, Bluthochdruck), Fettsucht, Zuckerkrankheit usw. Es ist wissenschaftlich belegt: Wer sich wenig bewegt, lebt kürzer.
Die vorliegende Arbeit klärt die Frage, ob schon in frühen Stadien der COPD (Schweregrad 1) messbare Funktionsstörungen vorliegen, die die körperliche Aktivität beeinflussen.

Untersuchung
11 Patienten mit leichter COPD wurden in die Studie eingeschlossen und ihre Daten mit weiteren 11 gesunden Nichtrauchern gleichen Alters verglichen. Die für den Schweregrad der Verengung der Bronchien repräsentativeSekundenluft (FEV1) lag bei den Patienten bei 90% des Sollwertes (des Wertes eines gesunden gleichaltrigen und gleich großen Nichtrauchers gleichen Geschlechts). In der klinischen Routine gilt dieser Wert noch als normal, da nicht jeder gesunde Mensch exakt die gleiche Lungenfunktion hat. Manche sind überdurchschnittlich, manche unterdurchschnittlich, zum Beispiel bei 90%, obwohl ganz gesund. Die so genannten Kontrollpersonen, mit deren Daten ein Vergleich erstellt wurde, hatten allerdings eine FEV1 von 115%. Die Patienten hatten allerdings eine Verengung der Bronchien, die ungeachtet der noch gerade normalen FEV1 anhand des Verhältnisses FEV1 zur FVC (forcierten Vitalkapazität) festgestellt wurde. Dieser Wert lag bei 59.5%. Die Normgrenze ist mindestens 70% (wo auch übrigens genau die Gesunden mit ihrem Wert in dieser Studie lagen).

Nach Durchführung ausführlicher Lungenfunktionstestungen, wurden neben Atemvolumina (wie Vitalkapazität und Einsekundenluft) weitere Untersuchungen für den Atemwegswiderstand, Gasaustausch und Blutgaswerte (Sauerstoff und Kohlendioxid im Blut) durchgeführt . Danach führten Patienten und Kontrollpersonen einen Belastungstest auf dem Fahrrad durch. Jeder Proband wurde dabei soweit es möglich war, belastet. Während der Belastung („Spiroergometrie“) wurden wiederum zahlreiche Parameter für die Leistung, den Kreislauf und Gasaustausch gemessen.

Ergebnisse
Die einfache Spirometrie konnte keinen deutlichen Unterschied zwischen Patienten mit leichter COPD und Gesunden zeigen. Selbst die in Deutschland nur in Facharztpraxen gemessene und für COPD sehr typische Erniedrigung der Diffusionskapazität (dafür ist die bei COPD verminderte Gasaustauschfläche verantwortlich) war gegenüber den Gesunden noch nicht beeinträchtigt gewesen, da es sich wirklich um Patienten mit sehr leichter COPD Erkrankung gehandelt hat. Allerdings waren einige sehr sensible Parameter, wie der Sauerstoff Partialdruck im Blut, der Gasaustausch anhand mehrerer Messparameter bei den untersuchten Patienten mit leichter COPD schlechter als bei den Gesunden. Außerdem waren die COPD Patienten, obwohl in einem sehr leichtem Stadium, schlechter belastbar als die Gesunden: Nur etwa 102 Watt gegenüber 158 Watt. Auch um diese niedrigere Belastungsstufe zu bewältigen, mussten die nur leicht obstruktive Patienten eine höhere Atemarbeit leisten, als die Gesunden. Sie mussten mehr Volumen atmen, um die gleiche Menge Sauerstoff aufzunehmen. Am Ende hatten sie auch mehr Atemnot, ungeachtet der geringeren Leistung, die sie erbrachten.

Zusammenfassung
Die Untersuchungen demonstrieren eindrucksvoll, dass bereits leichteste Einschränkungen der spirometrisch gemessenen Lungenfunktion bei COPD Patienten die körperliche Belastbarkeit im Vergleich zu nichtrauchenden gesunden Kontrollpersonen deutlich einschränken. In der täglichen Praxis rutschen diese Patienten wegen individueller Differenzen bei den Durchschnittswerten der Lungenfunktion – die wir „Normalwerte“ nennen - durchaus noch als „gesund“ durch, ungeachtet der deutlichen Einschränkung, die allerdings nur unter Belastung mit aufwendigen Testmethoden nachweisbar ist. Die Untersuchung hat auch gezeigt, dass die Einschränkung der Belastbarkeit in Stadium 1 der COPD nicht die spirometrisch messbare Lungenvolumina sondern vor allem den Gasaustausch und die Atemarbeit betrifft. Letztere führt zu stärkerer Atemnot und geringerer Belastbarkeit. Eine frühzeitige Diagnose, wenn erst wenig Schädigung vorliegt, wäre daher wünschenswert. In der täglichen Praxis sieht es aber ganz anders aus: Die meisten Raucher haben es gelernt, mit ihrer Erkrankung in deutlich fortgeschritteneren Stadien zu leben als die in der Arbeit von Elbehairy und Kollegen untersuchten Patienten. Sie belasten sich einfach weniger, sie geben mit 30 Jahren den Sport auf, benutzen nur Aufzüge und meiden jede körperliche Belastung, um nicht kurzatmig zu werden.]

Fazit
Die Arbeit unterstreicht die Wichtigkeit der Frühentdeckung der COPD, um die Raucherentwöhnung bereits zu einem Zeitpunkt einzuleiten, an dem die Lunge noch wenig geschädigt und die körperliche Aktivität – mit allen ihren schwerwiegenden Folgen für Lunge, Herz und Stoffwechsel - relativ gering eingeschränkt ist. Lang wirksame die Bronchien erweiternde Mittel - Betaadrenergika („LABA“) und Anticholinergika („LAMA“) - könnten für die Erhaltung der erwünschten körperlichen Aktivität solcher Patienten gute Dienste leisten. Eine Reihe Einzel- und Kombinationspräparate kam in den letzten beiden Jahren auf den Markt. Allerdings liegt für eine solche Anwendung dieser Medikamente noch keine Evidenz (kein Beweis für ihre diesbezügliche Wirksamkeit) aus kontrollierten Studien vor.

Spacer, Aerosoltherapie durch Raum und Zeit

Spacer ist nicht gleich Spacer. Bei einem Wechsel des Spacers, kann die verabreichte Dosis erheblich variieren.

In den Review von Thomas Voshaar, Peter Haidl und Rolf Michael Clös werden die Ergebnisse einer Literaturanalyse zur Anwendung von Spacern mit Dosieraerosolen beschrieben und bewertet.

Schlussfolgerung Die Fachinformationen der Dosieraerosole, die nach 2009 entwickelt und zugelassen wurden, sollten, sofern eine Spaceranwendung vorgesehen ist, mindestens eine konkrete Spacerempfehlung aussprechen, die auf entsprechenden In-vitro-Daten bzw. ergänzenden In-vivo-Daten beruht. Wird ein anderer Spacer als der empfohlene mit diesem Dosieraerosol eingesetzt, ist es nicht möglich, die applizierte Dosis vorherzusehen. Dies sollte bei der Spacerauswahl berücksichtigt werden.

https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0043-109628

Kommentare

Geschrieben von Redaktion | Zuletzt bearbeitet am 11.03.2016 22:46